Подготовка заключения касательно наличия причинно-следственной связи между ухудшением здоровья/смертью Застрахованного пациента и его участием в клиническом исследовании.

Добрый день!

У нас имеется потребность в услуге по проведению медицинской экспертизы и других смежных услуг для страховой компании.

При заинтересованности в сотрудничестве и наличии возможности, просьба заполнить краткую таблицу для понимания ценовых градаций по услугам.

Приложение № 1 к Договору

ЗАЯВКА НА ОКАЗАНИЕ УСЛУГ

(техническое задание)

Исх. №______________

От        .

По убытку №

Договора №

Заказчик:
Управление урегулирования убытков страхования имущества и ответственности ДУУКБ СПАО «Ингосстрах»

Исполнитель:

Задачи экспертизы:
Постановка задач для эксперта, таких как:

1) подготовка заключения касательно наличия причинно-следственной связи между ухудшением здоровья/смертью Застрахованного пациента и его участием в клиническом исследовании.

2) подготовка заключения касательно наличия причинно-следственной связи между ухудшением здоровья/смертью Застрахованного пациента и манипуляциями медицинского персонала во время клинического исследования лекарственного препарата.

3) подготовка заключения касательно наличия причинно-следственной связи между имевшимися у Застрахованного заболеваниями до заключения договора и причиной смерти/инвалидности.

И пр.

Объект оценки:
ФИО гражданина

ФИО, контактные реквизиты Представителей Заказчика:
ФИО, тел.

эл. почта

Заказчик:

Должность

ФИО
МП
Подпись
Дата

Далее оформляется Исполнителем:

Отметка о принятии Заявки к исполнению / отклонении (причина) / предложение по изменению:

ФИО, контактные реквизиты Представителя Исполнителя

Исполнитель:

Должность

ФИО

МП

Форма Заявки на оказание услуг согласована сторонами договора:

ЗАКАЗЧИК: СПАО «Ингосстрах»
ИСПОЛНИТЕЛЬ:

_______________________
________________________

М.П.

Приложение № 1.1. к Договору

КОНСУЛЬТАЦИЯ ЭКСПЕРТА

Убыток №

Договор №

Обстоятельства дела:

Застрахованное лицо

Дата рождения

Событие

Дата события

На разрешение эксперта поставлен вопрос:

Анализ представленных медицинских документов:

Ответ на поставленный на исследование вопрос:

Врач судебно-медицинский эксперт _______________, квалификация специалиста (образование, специальность, стаж работы, квалификационная категория)

_________________ / _________________/                                          дата

м.п.